医保基金监管：守护人民健康，构建长效机制

元描述: 深入解析医保基金监管的现状、挑战与未来趋势，探讨如何构建长效机制，守护医保基金安全，促进医疗服务高质量发展。

引言:

医保基金是关乎人民健康福祉的“生命线”，守护好医保基金安全，关系亿万人民的切身利益。近年来，国家医保局始终将医保基金安全作为重中之重，不断加大监管力度，探索完善监管方式，建立健全长效机制，形成打击欺诈骗保的高压态势。在2024年医保基金监管趋势交流会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍就医保基金监管现状、挑战以及未来方向进行了深入解读，并发布了《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》，为我们揭示了医保基金监管的未来发展趋势。

医保基金监管现状：成果显著，机遇与挑战并存

近年来，医保基金监管工作取得了显著成效。截至今年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。2024年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

大数据赋能：精准打击欺诈骗保

大数据的应用在医保基金监管中发挥着越来越重要的作用。通过大数据分析，可以精准识别高风险机构和个人，有效提高监管效率。例如，根据大数据模型线索开展专项飞检，查实欺诈骗保机构111家，就充分体现了大数据在医保基金监管中的重要作用。

战略购买：推动医疗服务高质量发展

“战略购买”是医保基金监管的重要手段，旨在利用市场机制和竞争机制，有选择、有计划地对市场上的医药服务进行集中购买，从而促进医疗服务质量和效率提升，确保医保基金的可持续性和公平性，实现医疗服务的高质量协同发展。

医保基金监管面临的挑战：风险与机遇并存

尽管医保基金监管取得了显著成效，但依然面临着一些挑战，主要表现在：

  • 医保基金长期可持续运行压力增大: 经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响，导致医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。

  • 医保基金监管法治建设相对不完善: 多层次法规体系建设任务艰巨，需要进一步完善相关法律法规，健全监管体系。

  • 医保基金监管力量不足、监管能力有待提升: 难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，需要加强监管人员队伍建设，提升监管能力。

  • 医保政策调整引起医保基金使用行为变化: 一些新风险、新挑战伴随医保改革全面深化而来，需要及时调整监管策略，应对新形势。

  • 监管科技的双重特性: 被监管主体试图运用科技规避监管或实现非法获利，监管方与被监管方博弈升级，需要加强监管科技的应用，提升监管水平。

医保基金监管未来方向：科技赋能，构建长效机制

面对挑战，医保基金监管工作要坚持以人民健康为中心，坚持依法依规监管，不断完善基金监管体系建设，构建长效机制，守护医保基金安全，促进医疗服务高质量发展。

科技赋能，提升监管能力

  • 深化医保大数据应用: 进一步提升医保基金监管能力，推进数据共享和应用，实现精准监管。

  • 规范第三方服务机制: 防范信息技术泛化应用，加强对第三方服务机构的监管，确保信息安全。

  • 加快建立健全跨区域监管执法机制: 适应就医新格局，加强跨区域监管合作，打击跨区域欺诈骗保行为。

聚焦源头治理，防范基金风险

  • 优化医保定点管理: 严把定点机构准入关，加强对定点机构的监管，提高服务质量。

  • 探索医保定点规划: 合理布局定点机构，优化资源配置，提升医保基金使用效率。

  • 探索价值医疗路径: 以健康为导向，推动医疗服务模式转型，促进价值医疗发展。

加强社会监督，共同维护医保基金安全

  • 加强对定点医药机构的监管: 强化自我管理主体责任，建立健全医保服务、财务、信息安全等内部管理机制，不断提升精细化管理水平，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

  • 鼓励社会监督: 建立健全举报奖励机制，鼓励社会公众积极参与医保基金监管，共同维护医保基金安全。

常见问题解答

  1. 什么是医保基金？

    医保基金是指由政府、企业和个人共同缴纳的社会医疗保险基金，用于保障参保人员的基本医疗需求。

  2. 为什么医保基金监管如此重要？

    医保基金是关乎人民健康福祉的“生命线”，守护好医保基金安全，关系亿万人民的切身利益。

  3. 医保基金监管面临哪些挑战？

    医保基金监管面临着医保基金可持续运行压力增大、监管法治建设相对不完善、监管力量不足、监管能力有待提升、医保政策调整带来新的风险挑战、监管科技的双重特性等挑战。

  4. 如何构建医保基金监管长效机制？

    构建医保基金监管长效机制需要科技赋能，深化大数据应用，规范第三方服务机制，建立健全跨区域监管执法机制，聚焦源头治理，防范基金风险，加强社会监督。

  5. 如何维护医保基金安全？

    维护医保基金安全需要政府加强监管，医疗机构提高自律意识，社会公众积极参与监督。

  6. 医保基金监管的未来发展趋势是什么？

    医保基金监管的未来发展趋势是科技赋能，构建长效机制，实现精准监管，守护医保基金安全，促进医疗服务高质量发展。

结论:

医保基金监管是维护医保基金安全、保障人民健康福祉的重要工作。面对新的形势和挑战，我们需要进一步加强医保基金监管，构建长效机制，科技赋能，促进医疗服务高质量发展，守护好人民的健康。只有这样，才能让医保基金这根“生命线”更加牢固，为人民健康保驾护航。